事故调查报告格式
受伤员工姓名:
性别: □男□女
年龄:
事故日期:
事故时间:
事故地点: 员工的正常工作:
事故时从事的工作:
受雇时间: 年 月
伤情:在相关项目前打x
□烧伤□烫伤□烧伤(化学性)
□砍伤 □撕裂伤 □刺破 □磨擦伤 □挤压伤 □骨折 □擦伤 □挫伤 □电击 □职业病□其它:
□厂内急救 病假 1-3天
□外送治疗 病假 4-12天
□病假12天以上 □截肢 永久伤残
其它: 死亡
受伤部位:
□眼 □头 □颈部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □脚 □脚趾 □肠 □其它:
提供的治疗: (缝合,吃药或其它)
事故发生时的工作任务:
□操作机器: (机器名称) □操作手工工具□处理材料 □维修和维护(机器) □维修和维护(建筑) □其它(请描述)
请说明直接导致员工受伤的设备或物体:
事故结果:
员工正在做什么?(操作机器,开铲车)
列出使用的工具: 无
列出使用的个人防护设施: 无
员工从事这种活动的频率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?
□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?
□有□没有
工人是否按照标准程序进行?
□是□否
如果没有,请描述如何违反标准程序进行
危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打x:
□机器或工具的缺陷. □没有检查机器导致未能发现危险的存在. □没有正确的使用机器或工具. □没有正确的机器或工具.
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. □机器或工具的质量导致危险状况. □机器或员工所处的位置导致危险状况.
□完成该任务工作场所不够大. □没有书面或已知的工作程序. □工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.
□工作程序存在,但员工并不知道. □工作程序存在,但员工没有遵守. □员工不能胜任此工作.
□工作程序中的任务太难,以致无法进行. □工作程序中的任务是一项不安全的任务. □没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求. □员工没有正确的个人防护用品.
□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.
□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为. □没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任. □其它诱发因素:
防止再次发生的建议:
□增加培训 □修改程序 □修理设备□调整设备 □增加防护或安全装置
□厂房管理□维修 □个人防护用品 □监督□改进照明,通风等设施 □其它:
行动计划详述:
负责人员:
任务:
完成日期:
报告填写者:
职位:
日期:
