安全责任自负承诺书

________，性别____，______年__月__日出生，籍贯______，系xx大学______级

____________专业_________（单位/国家）进行_________（实习/出国学习）。 实习/出国学习时间从_____年___月___日至_____年___月___日结束。该生离校期间如发

生意外事故，自行承担责任及费用。本人签字：

导师签字：

学院负责人签字：_____________学院

(加盖公章)

年 月 日