住院患者请假条

　　患者姓名： 性别： 年龄： 岁(月、天)床号： 住院号：

　　诊断：

　　因

　　原因请假离院，具体时间： 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。

　　患者及家属签名：

　　当班医师签名：

　　当班护士签名：