会诊邀请函填写

医院

我院 科患者 由于以下原因：

□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀贵院专家到我院会诊

邀请专家 科室 姓名 专业 职称 联系电话 患者病历摘要 姓名性别年龄 诊断 病情简介诊治经过

会诊 目的 □明确诊断;□指导治疗;□会诊手术 时间 费用 联系人 电话 患者(家属)意见： 签字： 年月日 主管医师签字：

科室主任签字： 年月日 主管领导签字： 医务科盖章： 电话：

xx市xx医院：

我中心根据患者病情需要，特邀请贵院x外科xxx副主任医师到我中心进行专家会诊，请批准为谢。

xx市xxxx技术服务中心

xxxx年xx月xx日